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SAIAD
Programa de seguridad al paciente

Capacitación en Domicilio Programa de Seguridad al Paciente

Enfoque

Esta capacitación es 100% virtual se ha diseñado con el fin de despertar el interés por la calidad y la seguridad de los servicios de salud, a partir de las definiciones que abarcan la seguridad en el paciente hasta la evaluación del impacto después de una implementación de una política que evidencian la necesidad de realizar una Gestión Clínica.

La idea es iniciar un proceso de formación en la apropiación y comprensión de contenidos y herramientas relacionadas con la seguridad del paciente para que usted pueda, posteriormente, investigar y analizar incidentes clínicos e implementar las acciones necesarias para trasformar su institución en una organización altamente confiable.

La seguridad es un imperativo ético en salud y la atención en salud no es tan segura, hoy en día, como debería serlo. Por eso es importante implementar un Modelo de Gestión de Seguridad de Pacientes que les permita a nosotros como parte de las instituciones del sistema y a usted como  profesional de la salud a desarrollar competencias y utilizar herramientas para atacar este problema.

“Lo peor no es cometer un error sino tratarlo de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal (1852 – 1934)
Premio Nobel de Fisiología y Medicina 1906

Introducción

La combinación compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas que constituyen el sistema moderno de prestación de atención de la salud puede aportar beneficios importantes, pero también trae aparejado el riesgo de que ocurran eventos adversos que pueden dañar al paciente. Dichos eventos no solo constituyen un riesgo para los enfermos, sino, que, además, representan un costo económico adicional, dañan a las instituciones y a los profesionales, erosionan la confianza de los pacientes y familiares en el sistema de salud. Así, los avances científicos y tecnológicos que han permitido mejorar la efectividad de la medicina actual se han cobrado como precio hacerla también menos segura y más peligrosa.

La gestión del riesgo asistencial ha llevado en los últimos años a la búsqueda de estrategias que permitan reducir la probabilidad de que ocurran esta clase de sucesos y a mejorar la seguridad del paciente. Para ello son necesarias actuaciones coordinadas en diferentes niveles, implicando a todos los grupos de interés y dirigidas a todo el sistema. Es por este motivo que SAIAD SAS ha puesto de manifiesto la importancia y magnitud del problema y ha implantado políticas al interior de las IPS con el objetivo preciso de reducir el número de errores en la prestación del servicio a nivel domiciliario.

Entre las acciones propuestas, se contempla la formación del personal asistencial de SAIAD SAS en seguridad del paciente, mediante la elaboración de la presente capacitación, que ayude a enfocar adecuadamente los problemas de seguridad y faciliten la puesta en marcha de programas de gestión de riesgos.

El contenido del Programa abarca de forma amplia todos aquellos aspectos relacionados con la seguridad del paciente. Así se estudiarán desde los aspectos básicos de la gestión de la calidad en el Sistema de salud, la epidemiología, las herramientas de gestión del riesgo, los aspectos éticos y legales, las repercusiones sociales y de los profesionales o a la implicación de los propios pacientes en el riesgo de la salud.

Objetivos

Proporcionar los conceptos necesarios y las herramientas para implementar un Modelo de Gestión de Seguridad de Pacientes.

Al finalizar la capacitación el participante estará en capacidad de:

  • Definir evento adverso, error, reporte, seguridad y gestión.
  • Describir cómo se realiza la gestión de seguridad.
  • Determinar cuáles son fallas latentes y cuáles activas y cómo se produce el error.
  • Analizar el modelo de gestión.

Módulo I: Generalidades En La Seguridad En El Paciente

  • Describir los conceptos fundamentales relacionados con la seguridad del paciente
  • Conocer el marco normativo vigente en Colombia en la seguridad del paciente
  • Generar una cultura de seguridad en el paciente

Es un objetivo de la asistencia en salud que enfatiza en el reporte, análisis y prevención de las fallas de la atención en salud que con frecuencia son causas de eventos adversos.

La práctica en salud conlleva riesgos para los pacientes y los profesionales que les atienden.

Conforme las técnicas diagnósticas y terapéuticas se vuelven más sofisticadas estos riesgos, como es previsible, aumentan. Es decir, un accidente imprevisto e inesperado que causa algún daño o complicación al paciente y que es consecuencia directa de la asistencia en salud que recibe y no de la enfermedad que padece.

  • Ley 100 de 1993: Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones
  • Decreto 4445 de 1996: Por el cual se dictan normas para el cumplimiento del contenido del Título IV de la Ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir los establecimientos hospitalarios y similares.
  • Resolución 0741 DE 1997: Por la cual se imparten instrucciones sobre seguridad personal de usuarios para Instituciones y demás Prestadores de Servicios de Salud.
  • Ley 872 de 2003: Por la cual se crea el sistema de gestión de la calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Público y en otras entidades prestadoras de servicios.
  • Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente – OMS Octubre 2004: La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente fue puesta en marcha por el Director General de la Organización Mundial de la Salud en octubre de 2004. Creada con el propósito de coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia de seguridad del paciente en todo el mundo, la Alianza es un medio que propicia la colaboración internacional y la acción de los Estados Miembros, la Secretaría de la OMS; expertos, usuarios y grupos de profesionales y de la industria. Su creación destaca la importancia internacional de la cuestión de la seguridad del paciente.
  • Conpes 3446 de 30 octubre 2006: Lineamientos para una política Nacional de la Calidad
  • Ley 1122 de 9 enero de 2007: por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.
  • Decreto 4295 de 6 noviembre 2007: Por la cual se reglamenta parcialmente la Ley 872 de 2003
  • Circular única 047 de 30 noviembre 2007: instrucciones generales y remisión de información para la inspección, vigilancia y control en salud.
  • Enfoque de atención centrado en el usuario: Significa que lo importante son los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del paciente.
  • Cultura de Seguridad: El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente deben darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente.
  • Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud: La política de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, y es transversal a todos sus componentes.
  • Multicausalidad: El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y multi causal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas organizacionales y los diferentes actores.
  • Validez: Para impactarlo se requiere implementar metodologías y herramientas prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible.
  • Alianza con el paciente y su familia: La política de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.
  • Alianza con el profesional de la salud: La política de seguridad parte del reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos por lo cual contará con la activa participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos injustificados.
  • Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes.
  • Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores que pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los procesos.
  • Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención y adopción de herramientas prácticas que mejoren las barreras de seguridad.
  • Direccionar las políticas institucionales y el diseño de los procesos de atención en salud hacia la promoción de una atención en salud segura.
  • Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la atención.
  • Homologar la terminología a utilizar

Módulo II: Conceptos Relacionados A La Seguridad Del Paciente

El estudiante estará en la capacidad de definir los términos utilizados en la Seguridad del Paciente, apropiando una cultura preventiva.

2.1 Seguridad del Paciente: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

2.2 Atención en Salud: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.

2.3 Indicio de Atención Insegura: Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

2.4 Falla de la Atención en Salud: Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.

2.4.1 Falla Activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que participan en el proceso.

2.4.2 Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte.

2.5 Sistema de Gestión del Evento Adverso: Conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.

2.5.1 Barrera de Seguridad: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso.

2.5.2 Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

2.5.3 Evento Adverso: Es la lesión o daño no intencional que se le produce a un paciente mientras se le atiende. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles.

2.5.3.1 Evento Adverso Prevenible: Aquella lesión o daño que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

2.5.3.2 Evento Adverso No Prevenible: Aquella lesión o daño que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

2.5.3.3 Casi Evento Adverso: Se trata de situaciones en las cuales la intervención asistencial se ejecuta con error, por acción o por omisión; pero como resultado del azar, de una barrera de seguridad o de una intervención oportuna, no se presenta un daño en el paciente.

2.5.4 Evento Centinela: Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño físico o psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida.

2.6 Error: Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de aplicar un plan incorrecto. Los errores pueden manifestarse al hacer algo erróneo (error de comisión) o al no hacer lo correcto (error por omisión). Ya sea en la fase de planificación o en la de ejecución

2.7 Incidente: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención

2.8 Complicación: Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente

2.9 Tecno vigilancia: sistema de vigilancia postmercadeo, constituido por el conjunto de instituciones, normas, mecanismos, procesos, recursos financieros, técnicos y de talento humano que interactúan para la identificación, recolección, evaluación, gestión y divulgación de los eventos o incidentes adversos no descritos que presentan los dispositivos médicos durante su uso, la cuantificación del riesgo y la realización de medidas en salud pública, con el fin de mejorar la protección de la salud y la seguridad de los pacientes, usuarios y todo aquel que se vea implicado directa o indirectamente con la utilización del dispositivo.

2.10 Violación de la Seguridad de la Atención en Salud: Las violaciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e implican la desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento.

2.11 Acciones de Reducción del Riesgo: Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentación del incidente o evento adverso, como por ejemplo el análisis de ruta causal

Módulo III: Buenas Prácticas Para La Seguridad Del Paciente En La Atención En Salud

  • Identificar las situaciones y acciones que puedan llegar a afectar la seguridad del paciente durante la prestación del servicio y gestionarlas para obtener procesos de atención seguros.
  • Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias relacionadas con la promoción de la cultura de seguridad del paciente.

Debe:

  • Establecer, implementar y armonizar la política de Seguridad del Paciente con el direccionamiento estratégico de la institución.
  • Establecer la prioridad que para la institución representa la seguridad del paciente
  • Socializar y evaluar su conocimiento por parte de los funcionarios de la institución
  • Promover un entorno no punitivo

La cultura de seguridad es el producto de valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de comportamiento individuales y grupales que determinan el compromiso, el estilo y el desempeño de una institución. Se debe caracterizar por:

  • Una comunicación interpersonal adecuada basada en la confianza mutua
  • Percepción compartida de la importancia de la seguridad
  • Confianza de la eficacia de las medidas preventivas.
  • Enfoque pedagógico del error como base, que lleve al aprendizaje organizacional y se origine de la conciencia del error cometido.
  • La existencia de un plan de capacitación y recursos.

Debe contemplar mecanismos para la identificación de eventos adversos, insumo necesario para la gestión de la seguridad del paciente en la institución.

4.1 Reporte

Los resultados de un sistema de reporte de eventos adversos son muy útiles para la identificación de las causas que han favorecido la ocurrencia de estos y que por lo tanto originan atenciones inseguras. El reporte no es la metodología a través de la cual se puede inferir, cual es la frecuencia o el perfil de los eventos adversos en una institución.

Un sistema institucional de reporte de eventos adversos implica la definición de:

  • Proceso para el reporte de eventos adversos
  • Que se reporta
  • A quien se le reporta
  • Como se reporta
  • A través de qué medios
  • Cuando se reporta
  • Como se asegura la confidencialidad del reporte
  • Si se trata de solo auto reporte o puede existir el reporte por otros
  • El proceso de análisis del reporte y retroalimentación a quien reportó
  • Como se estimula el reporte en la institución

4.2 Análisis y Gestión

Debe contemplar mecanismos para la identificación de eventos adversos, insumo necesario para la gestión de la seguridad del paciente en la institución. La institución debe tener claridad sobre lo que debe y no debe esperar de cada una de las metodologías. Se debe precisar cuál será el manejo dado a la lección aprendida, como se establecerán barreras de seguridad, cuales procesos inseguros deberán ser rediseñados, y el apoyo institucional a las acciones de mejoramiento.

  • Pacientes con úlceras de posición
  • Luxación de cadera post reemplazo de cadera
  • Quemaduras por lámparas terapéuticas
  • Reingreso al servicio de urgencias por la misma causa antes de 72 horas
  • Reingreso a hospitalización por la misma causa antes de 15 días
  • Fuga de pacientes siquiátricos y menores de 14 años hospitalizados
  • Suicidio de pacientes
  • Paciente con trombosis venosa profunda

Relacionados con medicamentos

  • Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)
  • Reacción adversa a los medicamentos

Todos los Servicios

  • Punción accidental con aguja en pacientes
  • Flebitis en sitios de venopunción
  • Retención de cuerpo extraño en pacientes
  • Infecciones por procedimientos
  • Lesión producida durante procedimiento
  • Hemorragia pos procedimiento
  • Caídas de pacientes durante la atención
  • Utilización inadecuada de elementos con otra indicación
  • Consumo de psicoactivos
  • Perdida de dispositivos biomédicos
  • Procedimiento en parte equivocada

Quemaduras durante la prestación de servicios ambulatorios